Mikko Lehtimäen väitöstutkimus tuo julkiseen keskusteluun kysymyksen siitä, tarkastellaanko onnettomuuksia liian kapeasti silloin, kun huomio kohdistuu ennen kaikkea yksittäisten ihmisten tekemiin virheisiin. Tutkimuksen ytimessä ovat nopeat työveneet, joiden käyttöön liittyy vaativia olosuhteita, teknisiä järjestelmiä, organisaatioiden toimintatapoja ja päätöksentekoa. Aihe on merkittävä paitsi meriturvallisuuden myös laajemman turvallisuuspolitiikan kannalta, sillä onnettomuuksien selvittäminen vaikuttaa siihen, millaisia muutoksia työpaikoilla, viranomaisvalvonnassa ja koulutuksessa pidetään tarpeellisina.

Ihmisen virhe ei aina selitä koko onnettomuutta

Onnettomuuksien jälkikäteisessä tarkastelussa päädytään usein kuvaamaan tapahtumaketju tilanteena, jossa joku teki väärän ratkaisun, arvioi olosuhteet puutteellisesti tai jätti jonkin toimenpiteen tekemättä. Tällainen tarkastelu voi olla ymmärrettävää, koska ihmisen toiminta näkyy onnettomuuden viimeisissä vaiheissa usein selvästi. Kuljettaja tekee ohjausliikkeen, miehistön jäsen havaitsee vaaran liian myöhään tai työntekijä toimii kiireisessä tilanteessa tavalla, joka jälkikäteen näyttää virheelliseltä.

Väitöstutkimuksen esiin nostama ongelma liittyy siihen, että viimeinen havaittava virhe ei välttämättä ole onnettomuuden perimmäinen syy. Jos tarkastelu jää yksittäisen henkilön toimintaan, huomaamatta voivat jäädä esimerkiksi koulutuksen puutteet, epäselvät vastuut, aluksen suunnitteluun liittyvät rajoitteet, huoltojärjestelmät, työvuorojen kuormittavuus tai organisaation tapa suhtautua riskeihin. Turvallisuuden kehittämisen kannalta ratkaisevaa on ymmärtää, miksi tietty ratkaisu näytti tapahtumahetkellä tekijälleen mahdolliselta tai jopa järkevältä.

Nopeiden työveneiden tapauksessa toimintaympäristö on erityisen vaativa. Nopeus lyhentää päätöksentekoon käytettävissä olevaa aikaa, meriolosuhteet muuttuvat nopeasti ja tehtävät voivat olla luonteeltaan kiireellisiä. Lisäksi aluksilla toimitaan usein pienissä miehistöissä, joissa yksittäisen henkilön kuormitus voi kasvaa suureksi. Tällöin turvallisuutta ei voida rakentaa pelkästään sen varaan, että jokainen yksilö toimii kaikissa tilanteissa virheettömästi.

Nopeat työveneet ovat osa kriittistä arjen turvallisuutta

Nopeita työveneitä käytetään monenlaisissa tehtävissä, joissa liikkuminen vesillä on työn keskeinen osa. Niitä voi olla viranomaiskäytössä, huolto- ja valvontatehtävissä, satamien ja saaristoalueiden töissä sekä erilaisissa tilanteissa, joissa henkilöstöä tai välineistöä on siirrettävä nopeasti. Vaikka veneet eivät aina näy suurelle yleisölle samalla tavoin kuin matkustaja-alukset tai kauppamerenkulku, niiden turvallisuus koskettaa laajasti sekä työntekijöitä että yhteiskunnan toimintakykyä.

Työveneiden käyttö eroaa vapaa-ajan veneilystä monella tavalla. Tehtävät voivat edellyttää liikkumista huonossa säässä, pimeässä tai ahtailla väylillä. Työn aikataulut, tehtävän kiireellisyys ja organisaation odotukset voivat vaikuttaa siihen, millaisia riskejä käytännössä hyväksytään. Jos turvallisuuskulttuuri painottaa tehtävän suorittamista enemmän kuin keskeyttämisen tai hidastamisen mahdollisuutta, yksittäinen kuljettaja voi joutua tekemään vaikeita valintoja paineen alla.

Väitöstutkimuksen aihepiiri muistuttaa, että nopeiden työveneiden turvallisuus ei ole vain tekninen kysymys. Aluksen rakenne, ohjattavuus, näkyvyys, viestintävälineet ja suojavarusteet ovat olennaisia, mutta yhtä tärkeitä ovat organisaation säännöt, harjoittelu, perehdytys ja kokemusperäisen tiedon hyödyntäminen. Turvallinen toiminta syntyy useiden tekijöiden yhteisvaikutuksesta, eikä sitä voida palauttaa pelkäksi yksilön tarkkaavaisuudeksi.

Tämä näkökulma on tärkeä myös siksi, että työveneiden turvallisuuteen liittyvät päätökset tehdään usein ennen kuin vene irtoaa laiturista. Hankinnat, henkilöstöresurssit, tehtävien suunnittelu ja riskien arviointi määrittävät pitkälti sen, millaisissa puitteissa miehistö toimii. Jos puitteet ovat puutteelliset, virheiden todennäköisyys kasvaa, vaikka työntekijät olisivat kokeneita ja vastuullisia.

Onnettomuustutkinta ohjaa tulevia päätöksiä

Onnettomuusanalyysien merkitys ulottuu yksittäistä tapausta laajemmalle. Selvitysten perusteella tehdään johtopäätöksiä, joiden pohjalta voidaan muuttaa ohjeita, kehittää koulutusta, tarkentaa valvontaa tai uudistaa varusteita. Siksi ei ole yhdentekevää, millaisia syitä onnettomuuksille kirjataan ja millaisia asioita pidetään jatkotoimien kannalta olennaisina.

Väitös: Onnettomuusanalyysit keskittyvät liikaa ihmisten tekemiin virheisiin – kuvituskuva

Jos analyysi painottuu liikaa ihmisen virheeseen, seurauksena voi olla turvallisuustoimia, jotka keskittyvät lähinnä yksilön muistuttamiseen, ohjeiden lisäämiseen tai kurin korostamiseen. Tällaisilla toimilla voi olla paikkansa, mutta ne eivät välttämättä poista niitä rakenteellisia tekijöitä, jotka tekivät virheestä mahdollisen. Pahimmillaan syntyy vaikutelma, että turvallisuus paranee, vaikka todelliset riskit jäävät ennalleen.

Laajempi tarkastelu pyrkii selvittämään, miten tekniset, inhimilliset ja organisatoriset tekijät liittyvät toisiinsa. Tällöin kysytään esimerkiksi, oliko tehtävään varattu riittävästi aikaa, tukivatko ohjeet käytännön työtä, oliko miehistöllä riittävä kokemus kyseisistä olosuhteista ja olivatko aluksen ominaisuudet tehtävään sopivat. Näin onnettomuus nähdään tapahtumaketjuna, jossa yksittäinen teko on vain yksi osa kokonaisuutta.

Tällainen lähestymistapa voi tuntua hitaammalta ja monimutkaisemmalta kuin yhden selkeän syyn nimeäminen. Turvallisuuden kannalta se voi kuitenkin olla tehokkaampi, koska se auttaa tunnistamaan kohtia, joissa järjestelmää voidaan vahvistaa ennen seuraavaa vaaratilannetta. Kun syyksi ei riitä toteamus inhimillisestä erehdyksestä, vastuu turvallisuudesta jakautuu laajemmin myös johdolle, suunnittelijoille, kouluttajille ja viranomaisille.

Turvallisuuskulttuuri ratkaisee, opitaanko virheistä

Turvallisuuskulttuurilla tarkoitetaan käytännössä sitä, miten organisaatio suhtautuu riskeihin, poikkeamiin ja läheltä piti -tilanteisiin. Kyse ei ole pelkästään kirjatuista ohjeista, vaan myös arjen toimintatavoista: uskalletaanko vaaratilanteista ilmoittaa, otetaanko huolia vakavasti ja muutetaanko toimintaa havaintojen perusteella. Nopeiden työveneiden kaltaisessa ympäristössä kulttuurin merkitys korostuu, koska olosuhteet voivat muuttua nopeasti ja muodolliset ohjeet eivät kata jokaista tilannetta.

Jos organisaatiossa korostuu syyllisten etsiminen, työntekijät voivat epäröidä kertoa virheistä tai läheltä piti -tilanteista. Tällöin arvokas tieto jää keräämättä, ja samat riskit voivat toistua. Jos taas virheitä tarkastellaan oppimisen välineenä, organisaatio saa paremman mahdollisuuden tunnistaa heikot kohdat ajoissa. Tämä ei tarkoita vastuun poistamista yksilöiltä, vaan vastuun ymmärtämistä laajempana kokonaisuutena.

Turvallisuuskulttuurin kehittäminen edellyttää myös sitä, että johtaminen tukee varovaisuutta ja harkintaa. Työntekijän pitää voida hidastaa, keskeyttää tai muuttaa tehtävän toteutusta silloin, kun olosuhteet sitä edellyttävät. Jos kiire tai suorituspaine ohittaa turvallisuusharkinnan, riski kasvaa riippumatta siitä, kuinka kokeneita veneen käyttäjät ovat.

Koulutuksessa on puolestaan tärkeää käsitellä paitsi teknistä osaamista myös päätöksentekoa, ryhmätyötä ja kuormituksen hallintaa. Nopea vene vaatii kuljettajalta ja miehistöltä kykyä ennakoida, jakaa havaintoja ja ylläpitää tilannekuvaa. Näitä taitoja voidaan harjoitella, mutta niiden hyödyntäminen vaatii myös sellaisen työympäristön, jossa turvallinen toiminta on aidosti ensisijaista.

Tutkimus avaa keskustelua vastuusta ja sääntelystä

Väitöstutkimuksen teema liittyy laajempaan yhteiskunnalliseen kysymykseen siitä, miten turvallisuutta johdetaan aloilla, joilla työ tehdään liikkuvissa, muuttuvissa ja osin ennakoimattomissa olosuhteissa. Merellä toimiminen on tästä selkeä esimerkki, mutta sama perusasetelma tunnetaan myös muilla liikenteen ja turvallisuuskriittisen työn alueilla. Kun järjestelmä on monimutkainen, onnettomuuden selittäminen yhdellä virheellä antaa usein liian yksinkertaisen kuvan.

Poliittisesti ja hallinnollisesti kysymys koskee sääntelyn, valvonnan ja resurssien suuntaamista. Jos turvallisuutta halutaan parantaa, on arvioitava, ovatko nykyiset ohjeet, koulutusvaatimukset ja tarkastuskäytännöt riittäviä. Samalla on huolehdittava siitä, etteivät uudet vaatimukset jää vain paperille, vaan ne muuttavat käytännön toimintaa. Erityisesti pienissä organisaatioissa turvallisuustyö voi olla riippuvaista ajasta, osaamisesta ja taloudellisista mahdollisuuksista.

Onnettomuusanalyysien kehittäminen voi auttaa kohdentamaan toimet paremmin. Kun tutkinnassa huomioidaan inhimillisten virheiden lisäksi järjestelmän rakenteet, voidaan löytää ratkaisuja, jotka vähentävät riskien kasautumista. Se voi tarkoittaa parempaa tehtäväsuunnittelua, selkeämpiä päätöksentekorajoja, alusten ominaisuuksien tarkempaa arviointia tai järjestelmällisempää kokemusten keruuta.

Lopulta kyse on siitä, millaista turvallisuuskäsitystä yhteiskunnassa halutaan vahvistaa. Ihmisten osaaminen ja huolellisuus ovat välttämättömiä, mutta ne eivät yksin riitä. Kestävä turvallisuus rakentuu järjestelmistä, jotka auttavat ihmisiä onnistumaan myös paineen, kiireen ja epävarmuuden keskellä. Mikko Lehtimäen väitöstutkimus nostaa tämän näkökulman esiin ajankohtaisella tavalla ja haastaa tarkastelemaan onnettomuuksia aiempaa laajemmin.