Suomen hyvinvointialueiden väliset erot ovat kasvaneet tänä vuonna niin nopeasti, että sosiaali- ja terveyspalveluiden yhdenvertaisuudesta puhuminen alkaa muuttua juhlapuheeksi ilman katetta. Tuoreet talousluvut osoittavat, että osa alueista pystyy edelleen tarjoamaan kohtuullisen kattavat palvelut, kun taas toisilla alueilla säästöt, henkilöstöpula ja velkaantuminen ovat johtaneet tilanteeseen, jossa peruspalveluiden saatavuutta joudutaan rajaamaan. Kehitys ei ole uusi, mutta sen vauhti on yllättänyt monet asiantuntijat, ja yhä useampi puhuu nyt suoraan siitä, että alkuperäinen tavoite yhdenvertaisista palveluista koko maassa on vaarassa jäädä toteutumatta.

Talousluvut paljastavat kasvavan kuilun

Hyvinvointialueiden talousraportoinnista koottu kokonaiskuva näyttää, että alueiden väliset erot eivät ole tasoittuneet uudistuksen käynnistymisen jälkeen, vaan päinvastoin syventyneet. Osa alueista on onnistunut pitämään menonsa kurissa ja jopa keräämään pientä puskuria tulevia vuosia varten, mutta suurempi joukko alueita kamppailee alijäämien kanssa, jotka ovat toistuneet vuodesta toiseen. Erot eivät selity pelkästään väestöpohjan koolla tai ikärakenteella, vaan taustalla vaikuttavat myös aiemmat investointipäätökset, kiinteistöjen kunto ja se, missä määrin alueella on jouduttu turvautumaan kalliiseen vuokratyövoimaan hoitohenkilöstön puutteen paikkaamiseksi.

Erityisen huolestuttavana pidetään sitä, että talousvaikeuksissa olevien alueiden joukko ei ole pienentynyt, vaikka valtionosuusjärjestelmää on säädetty ja alueille on myönnetty harkinnanvaraista lisärahoitusta. Osa asiantuntijoista on todennut, että nykyinen rahoitusmalli ei riittävällä tarkkuudella tunnista niitä rakenteellisia syitä, jotka selittävät alueiden erilaista kustannuskehitystä, minkä vuoksi tukitoimet ovat toistaiseksi paikanneet oireita pikemmin kuin poistaneet ongelman juurisyitä.

Mistä eriytyminen johtuu

Hyvinvointialueiden eriytymisen taustalla on useita toisiinsa kietoutuneita tekijöitä. Ensimmäinen ja ehkä merkittävin on väestörakenne: alueilla, joilla ikääntyneiden osuus väestöstä on suuri ja työikäisten määrä vähenee, palveluiden tarve kasvaa samaan aikaan kun verotulopohja kapenee. Tämä yhdistelmä on erityisen raskas harvaan asutuilla alueilla, joilla myös etäisyydet palveluiden välillä ovat pitkiä ja kuljetuskustannukset syövät budjetista osan, joka toisaalla voitaisiin käyttää suoraan hoitoon.

Toinen keskeinen tekijä on henkilöstön saatavuus. Alueet, jotka eivät ole pystyneet houkuttelemaan tai pitämään palveluksessaan riittävästi hoitajia, lääkäreitä ja muuta ammattihenkilöstöä, ovat joutuneet paikkaamaan vajetta ulkopuolisella työvoimalla, jonka kustannukset ovat huomattavasti korkeammat kuin vakituisen henkilöstön. Tämä on luonut itseään ruokkivan kierteen, jossa kalliit ratkaisut syövät rahaa, joka olisi voitu käyttää palkkojen ja työolojen parantamiseen, mikä puolestaan olisi voinut helpottaa rekrytointia pitkällä aikavälillä.

Kolmanneksi eroja selittää alueiden erilainen lähtötilanne uudistuksen käynnistyessä. Osa alueista peri kunnilta ja kuntayhtymiltä toimivan ja taloudellisesti tasapainossa olevan palvelurakenteen, kun taas toiset aloittivat toimintansa tilanteessa, jossa aiempi velka ja korjausvelka kiinteistöissä olivat jo merkittäviä. Tämä lähtökohtien erilaisuus ei ole tasoittunut muutamassa vuodessa, ja osa asiantuntijoista arvioi, ettei se tasoitu nykyisellä rahoitusmallilla myöskään lähivuosina.

Vaikutukset ihmisten arkeen

Hyvinvointialueiden erot kasvavat – tuoreet luvut osoittavat kestämättömän kehityksen – kuvituskuva

Talouslukujen takana on aina ihmisten arki, ja juuri siinä eriytymisen vaikutukset näkyvät konkreettisimmin. Alueilla, joilla talous on tiukoilla, jonotusajat esimerkiksi kiireettömään hoitoon ovat pidentyneet, ja osa palveluista on keskitetty harvempiin toimipisteisiin, mikä tarkoittaa pidempiä matkoja erityisesti ikääntyneille ja niille, joilla ei ole omaa autoa käytössään. Samalla henkilöstöpula näkyy suoraan hoidon jatkuvuudessa: kun vakituista henkilökuntaa on vähän, potilaat ja asiakkaat kohtaavat useammin vaihtuvia työntekijöitä, mikä voi heikentää hoidon laatua erityisesti pitkäaikaissairauksien seurannassa.

Toisaalla, taloudellisesti vakaammilla alueilla, tilanne näyttää huomattavasti valoisammalta. Näillä alueilla on ollut mahdollista panostaa esimerkiksi ennaltaehkäisevään työhön, mielenterveyspalveluiden saatavuuden parantamiseen ja digitaalisten palveluiden kehittämiseen, mikä on osaltaan parantanut asukkaiden mahdollisuuksia saada apua nopeasti. Kun tämä kehitys jatkuu eriytyneenä, riskinä on, että asuinpaikasta tulee yhä selvemmin tekijä, joka määrittää sen, minkälaista hoitoa ja minkälaisella viiveellä ihminen käytännössä saa, vaikka lainsäädännön tavoitteena on ollut juuri päinvastainen kehitys.

Mitä ratkaisuksi on esitetty

Julkisessa keskustelussa on noussut esiin useita ehdotuksia tilanteen korjaamiseksi. Yksi toistuvimmista on rahoitusjärjestelmän uudelleenarviointi siten, että se ottaisi nykyistä tarkemmin huomioon alueiden erilaiset lähtökohdat, kuten harvan asutuksen aiheuttamat lisäkustannukset ja aiemman korjausvelan suuruuden. Tavoitteena olisi, että rahoitus kohdentuisi paremmin sinne, missä rakenteelliset haasteet ovat suurimmat, sen sijaan että tukea jaettaisiin pääasiassa jälkikäteen syntyneiden alijäämien perusteella.

Toinen esillä ollut keino on valtakunnallisen yhteistyön tiivistäminen erityisesti henkilöstön saatavuuden osalta. Ehdotuksissa on puhuttu muun muassa yhteisistä rekrytointimalleista, koulutuspaikkojen suuntaamisesta erityisesti niille aloille ja alueille, joilla pula on suurin, sekä keinoista vähentää riippuvuutta kalliista vuokratyövoimasta pitkäjänteisellä henkilöstösuunnittelulla. Näiden toimien vaikutukset eivät kuitenkaan näy nopeasti, sillä henkilöstön kouluttaminen ja alueille juurruttaminen vie vuosia.

Kolmantena on nostettu esiin tarve läpinäkyvämmälle seurannalle, jossa alueiden taloudellista ja toiminnallista tilaa verrattaisiin säännöllisesti ja julkisesti, jotta ongelmat tunnistettaisiin ajoissa eikä vasta siinä vaiheessa, kun alijäämät ovat kasvaneet vaikeasti hallittaviksi. Tällaisen seurannan puolestapuhujat katsovat, että se voisi myös lisätä painetta puuttua ongelmiin nykyistä varhaisemmassa vaiheessa, ennen kuin tilanne heijastuu suoraan palveluiden saatavuuteen.

Näkymät tulevalle

Se, miten hyvinvointialueiden talous kehittyy lähivuosina, riippuu pitkälti siitä, tehdäänkö rahoitusjärjestelmään ja henkilöstöpolitiikkaan riittävän kunnianhimoisia muutoksia. Nykyisellä kehityskululla erot alueiden välillä näyttävät pikemmin syvenevän kuin tasoittuvan, mikä tarkoittaisi, että yhdenvertaisten palveluiden tavoite jäisi yhä kauemmas käytännön todellisuudesta. Tämä ei olisi vain hallinnollinen kysymys, vaan se vaikuttaisi suoraan siihen, millaista hoitoa ja tukea kansalaiset saavat riippuen siitä, missä päin maata he sattuvat asumaan.

Samalla on syytä muistaa, että tilanne ei ole muuttumaton. Aiemmat esimerkit julkisen sektorin rakenneuudistuksista osoittavat, että alkuvaiheen ongelmat voivat tasoittua, kun rahoitusmalleja hiotaan kokemusten perusteella ja parhaita käytäntöjä levitetään alueelta toiselle. Ratkaisevaa on kuitenkin se, tehdäänkö tarvittavat päätökset riittävän ajoissa, vai annetaanko erojen kasvaa niin suuriksi, että niiden korjaaminen vaatisi jatkossa huomattavasti raskaampia toimia. Tulevien kuukausien talousarviokäsittelyt ja alueiden omat sopeutustoimet näyttävät, kumpaan suuntaan kehitys lähtee kääntymään.